Aanmeldingsformulier als (aspirant)lid van de BCC

 
de heer    mevrouw
Naam en voorletters: *
Straat en huisnummer:
Postcode en woonplaats:
Land:
Telefoon: *
Nationaliteit:
E-mail: *
Keuze lidmaatschap / Choix de l'adhésion:
    Lid België / Membre Belgique
    Lid Buitenland / Membre étranger
    Gezinslid / Membre conjoint
 

€ 25,00 per jaar
€ 30,00 per jaar
€ 10,00 per jaar
Taal Clubblad / Langue Périodique:
    Nederlands Clubblad
    Périodique Français
 
Voorgesteld als lid door / Proposé comme membre par:
Pupbemiddeling / Médiation à la vente de chiots:
 
De leden ontvangen 4 maal per jaar het clubblad en krijgen kortingen bij de activiteiten(CAC-tentoonstelling, jongehondendag,...) van de B.C.C.
Les membres recoivent la périodique 4 fois para an, et ont droit à des réductions aux activités du B.C.C.
 
Datum / Date:
 
Betaling: Storting / Payement: Versement
320-0411994-08, B.C.C., Vaartstraat 177, 2520 Oelegem
IBAN nr. BE63320041199408 - BIC code: BBRUBEBB
N.B.: Met het verzenden van dit formulier geeft u de BCC toestemming om uw gegevens op te nemen in de ledenadm. Uw gegevens zullen niet zonder uw nadrukkelijke toestemming aan derden worden doorgestuurd.
En soumettant ce formulaire, vous autorisez le BCC à inclure vos données dans le list des membres. Vos données ne seront pas transmises à des tiers sans votre permission expresse.